Dr n. med. Łukasz Lewczuk
Poród przedwczesny, czyli przed 37. tygodniem ciąży, zmniejsza szansę na prawidłowy rozwój dziecka. Trafna ocena ryzyka jego wystąpienia pomaga szybko wdrożyć odpowiednie leczenie lub też uniknąć zbędnego podawania leków.
„Krótka” lub „skracająca się” szyjka macicy w ciąży oznacza dla kobiety duże prawdopodobieństwo rychłego porodu. Jest to naturalna kolej rzeczy, o ile następuje w 40. tygodniu ciąży (+/- 2 tygodnie). Jeśli szyjka skraca się dużo wcześniej, stanowi to poważne ryzyko przedwczesnego porodu, a tym samym nieprawidłowego rozwoju dziecka. Według Światowej Organizacji Zdrowia porodem przedwczesnym jest poród przed 37. tygodniem ciąży. Momentem przełomowym jest jednak 34. tydzień - po tym czasie zazwyczaj płuca płodu są już na tyle rozwinięte, że dziecko będzie w stanie samodzielnie oddychać. Wcześniej zalecana jest farmakoterapia poprzedzająca poród.
Szacuje się, że w Europie, w tym w Polsce, w ciągu roku porodem przedwczesnym kończy się około 6% ciąż[i].
Co zwiastuje przedwczesny poród?
Charakterystycznym objawem zbliżającego się porodu są regularne skurcze związane ze skracaniem się szyjki macicy, a także jej rozwieranie. Jeśli dzieje się to przed 37. tygodniem ciąży, a także jeśli pacjentka odczuwa bóle miednicy, pleców czy bóle podobne do menstruacyjnych, powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Pierwszym badaniem, jakie wykonujemy w takim przypadku jest ultrasonografia przezpochwowa umożliwiająca ocenę długości szyjki macicy (CL). W przypadku CL < 15 mm mamy do czynienia z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego, u pacjentek z CL> 30 mm ryzyko to jest niskie, zaś u pacjentek z CL pomiędzy 15 a 30 mm zaleca się oznaczenie biomarkera przy użyciu specjalnego testu, którego wynik decyduje o kwalifikacji pacjentki do grupy niskiego lub wysokiego ryzyka porodu przedwczesnego i dalszych krokach postępowania. Test można wykonać niezwłocznie po badaniu ultrasonograficznym, wynik jest dostępny w ciągu kilku minut.
Samo badanie obejmujące pomiar długości i rozwarcia szyjki macicy nie ma u pacjentek z podmiotowymi i przedmiotowymi objawami klinicznymi porodu przedwczesnego wystarczającej wartości predykcyjnej w odniesieniu do nadchodzącego porodu i może być mylący.
Test na poród przedwczesny
Do oceny ryzyka porodu przedwczesnego służyć może oznaczenie jednego z kilku biomarkerów, jednak wydaje się, że łożyskowa alfa-mikroglobulina-1 (PAMG-1) daje odpowiednio wysoką pewność diagnostyczną. PAMG-1 pojawia się w płynie owodniowym i wydzielinie szyjkowo-pochwowej i jest identyfikowana w nieinwazyjnym teście paskowym PartoSure, który w gabinecie ginekologicznym może wykonać lekarz lub położna. Przeprowadzenie testu jest szybkie i bezbolesne i polega na pobraniu próbki wydzieliny szyjkowo-pochwowej z pochwy. Wynik jest dostępny już po kilku minutach. Test można wykonywać pomiędzy 20. a 37. tygodniem ciąży. Jaka jest jego pewność diagnostyczna? Wysoka.
Trafiona diagnoza to adekwatne i właściwe leczenie, ale również niewłączanie bezzasadnego leczenia. Testy PartoSure charakteryzują się bardzo wysokimi wskaźnikami dokładności, co oznacza, że podejmowane na podstawie ich wyników decyzje terapeutyczne (leczenie tokolityczne, kortykosteroidoterapia, antybiotykoterapia) są wysoce uzasadnione. Poza wysokimi wskaźnikami czułości (80%) i swoistości (95%), czyli zdolnością do identyfikacji pacjentek, u których dojdzie do porodu przedwczesnego w ciągu 7 dni, testy PartoSure wykazują również wysokie wartości predykcyjne (PPV i NPV). PPV pokazuje prawdopodobieństwo z jakim poszukiwana cecha wystąpi, NPV zaś pokazuje prawdopodobieństwo z jakim dana cecha nie wystąpi. Gdybyśmy podejmowali decyzje terapeutyczne wyłącznie na podstawie długości szyjki macicy z badania USG to PPV dla szyjki macicy poniżej 25 mm waha się na poziomie 15 - 30%, zaś przy teście PartoSure jest to aż 76%. Oznacza to, że na 100 kobiet z pozytywnym wynikiem testu PartoSure, u 76 z nich faktycznie nastąpi przedwczesny poród w ciągu 7 dni. W takim wypadku hospoitalizacja i leczenie będzie uzasadnione. NPV (ujemna wartość predykcyjna) testu wynosi 98%, co oznacza, że z takim prawdopodobieństwem pacjentka nie urodzi w ciągu 7 dni od wykonania testu, jeśli jego wynik jest ujemny.
W kwietniu 2018 roku PartoSure został zatwierdzony przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA). Test służy powszechnie do oceny ryzyka porodu przedwczesnego w Stanach Zjednoczonych i jest wykonywany pacjentkom zgłaszającym się do szpitali z objawami porodu przedwczesnego już na izbie przyjęć, (dalej przyjmowane i leczone są jedynie te pacjentki, u których uzyskano wynik dodatni). Test jest również rekomendowany przez Europejskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej.
Poród przedwczesny – leczenie
Co daje nam wiedza, która pacjentka urodzi przedwcześnie do siedmiu dni, a która nie urodzi? W przypadku wysokiego ryzyka porodu przedwczesnego stosuje się najczęściej leki tokolityczne, hamujące i opóźniające czynność skurczową macicy, co daje nam czas na podanie leków (kortykosteroidów) wspomagających dojrzewanie płuc u dziecka i zapobiegających niewydolności oddechowej wcześniaków. Czasem zasadne jest również podanie antybiotyków. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, kortykosteroidów prenatalnych nie należy jednak stosować „na wszelki wypadek”, powinno być to zarezerwowane dla kobiet, u których poród przedwczesny spodziewany jest w ciągu nie więcej niż siedmiu dni, w oparciu o objawy (w tym skurcze, przedwczesne pęknięcie błon płodowych) lub dokładny test predykcyjny. Włączając kortykosteroidoterapię prenatalną (ACS) wyłącznie ciężarnym z dodatnim wynikiem testu PartoSure uzyskujemy trafność podania ACS (w oknie czasowym do 7-miu dni przed porodem) na poziomie 76% jej zastosowania, podczas gdy bez testu PartoSure uzyskujemy celność przeprowadzenia ACS na poziomie 23,96%[ii]. A zatem wynik testu da nam solidne podstawy do szybkiego wdrożenia lub zaniechania wdrożenia leczenia.
Warto pamiętać, że poród przedwczesny jest zawsze wyzwaniem dla lekarzy, ponieważ nie zawsze da się go powstrzymać środkami farmakologicznymi. Każdy dzień w łonie matki zwiększa szansę na przeżycie i prawidłowy rozwój dziecka, dlatego tak ważne jest skuteczne rozpoznanie momentu porodu i odpowiednia reakcja.
[i] https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/porod/75436,porod-przedwczesny
[ii] PartoMed za Dzidek S, Jasiak H, Bednarek-Jędrzejek M, Tousty P, Fraszczyk-Tousty M, Kwiatkowska E, Cymbaluk-Płoska A, Torbé A, Kwiatkowski S. The temporal link between prenatal steroid therapy and labor. Pol Merkur Lekarski. 2020 Dec 22;48(288):394-398. PMID: 33387425.