Dr Justyna Filipek
Otyłość czy choćby nadwaga kobiety to istotne czynniki ryzyka dla prawidłowego przebiegu ciąży. Czym grozi nadmierna waga i jakie są różnice w prowadzeniu i przebiegu ciąży u pacjentek z otyłością?
Według Światowej Organizacji Zdrowia otyłość jest jedną z najgroźniejszych epidemii obecnych czasów, chorobą cywilizacyjną odpowiadającą za prawie pięć milionów zgonów rocznie. Jeśli połączymy ją z nadciśnieniem i cukrzycą, często towarzyszącym otyłości, to liczba ta wzrasta do prawie 20 milionów. W Polsce problem nadwagi i otyłości dotyczy ponad połowy społeczeństwa (1/3 to kobiety). W Europie już jedno na troje dzieci do 11. roku życia ma nadwagę lub jest otyłe – są wśród nich kobiety, które w przyszłości będą zachodziły w ciążę.
Z wpływem nadmiernej wagi mamy na płód należy liczyć jest już na bardzo wczesnym etapie ciąży – chodzi o tzw. zmiany epigenetyczne, czyli m.in. predyspozycje do chorób przewlekłych i cywilizacyjnych wieku dorosłego. Waga matki ma też wpływ na to, jak rozwija się łożysko i jak wygląda wymiana łożyskowa, a to może przełożyć się na zdrowie noworodka, chociażby jego predyspozycje metaboliczne czy mikrobiom, ale również na skład mleka, którym będzie karmione. Nadwaga zwiększa też prawdopodobieństwo większej masy ciała u potomstwa kobiety z otyłością lub nadwagą oraz zmian kardiometabolicznych. Ryzyko nadwagi rośnie z wiekiem, a otyłość w zestawieniu z zaawansowanym wiekiem ciężarnej daje poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia dziecka.
Kiedy liczyć się z problemami - przed, w trakcie czy po ciąży?
Problemy z którymi zmagają się kobiety otyłe dotyczą zarówno okresu prekoncepcyjnego, jak i całej ciąży, porodu oraz okresu poporodowego.
Przez zajściem w ciążę należy liczyć się z zaburzeniami cyklu miesiączkowego, brakiem owulacji, zwiększonym ryzykiem niepłodności. Większość kobiet z BMI>40 potrzebuje ponad roku, aby zajść w ciążę, a schudnięcie każdych 10 kg istotnie zwiększa na to szanse.
W samej ciąży rośnie ryzyko takich powikłań jak poronienie, cukrzyca, nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, powikłania zatorowo-zakrzepowe, wady wrodzone (min. wad cewy nerwowej). Często mówi się również o porodzie przedwczesnym i dużej masie urodzeniowej dziecka (makrosomia płodu). Rośnie ryzyko zgonu okołoporodowego, urazów okołoporodowych (np. dystocja barkowa), niższej punktacji w skali Apgar. Coraz częściej w kontekście otyłości i wieku matki słyszymy również o ryzyku mózgowego porażenia dziecięcego w donoszonych ciążach.
Natomiast po porodzie pojawiają się trudności z karmieniem piersią, przy czym mając na uwadze poprawę metabolizmu kobiety i redukcję masy ciała po ciąży, ważne jest, aby mimo wszystko zachęcać kobiety otyłe do karmienia piersią i wspierać je w tym. Największym ryzykiem długoterminowym otyłości w ciąży jest ryzyko cukrzycy typu II, a także ryzyko powikłań kardiologicznych.
Ważę za dużo, czyli ile?
O nieprawidłowej wadze mówimy analizując wskaźnik masy ciała, tzw. BMI (body mass index). O niedowadze u kobiety świadczy BMI<18,5, waga prawidłowa to BMI pomiędzy 18 a 24,9, z nadwagą mamy do czynienia przy BMI w przedziale 25-30, zaś o otyłości mówimy kiedy BMI przekracza 30. Powyżej 40 mamy już do czynienia z tzw. otyłością patologiczną.
Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO) w 2020 roku zaleciła, aby wszystkie kobiety zgłaszające się do ginekologa w wieku rozrodczym miały wyliczony wskaźnik BMI. Pacjentki z BMI>30 powinny być poinformowane o wpływie dużej masy ciała na płodność i o pozostałych ryzykach związanych z ciążą i porodem oraz chorobami cywilizacyjnymi pacjentki i dziecka. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na wizycie prekoncepcyjnej pacjentka z otyłością powinna otrzymać od lekarza również informacje o zaleceniach dietetycznych, a nawet skierowanie do dietetyka czy psychodietetyka. Zaleca się działania na rzecz redukcji masy ciała: dietę, ruch, suplementację oraz regularną kontrolę przyrostu masy ciała.
W ciąży na pierwszej wizycie konieczna jest ocena BMI i poinformowanie pacjentki o zalecanym dla niej przyroście masy ciała w ciąży. Niestety wciąż niewiele (mniej niż 15%) pacjentek dostaje jakąkolwiek informację na ten temat od lekarzy. Pacjentki z nadwagą i otyłością powinny znajdować się pod opieką interdyscyplinarną położnika, położnej, dietetyka, endorynologa, diabetologa, hipertensjologa (jeśli występuje nadciśnienie) i psychologa, gdyż otyłość ma często związek z kondycją psychiczną. Potrzebne jest tu zrozumienie i empatia lekarzy na każdym etapie ciąży, przed nią i po porodzie.
Czym różni się prowadzenie ciąży z nadwagą od standardowej ciąży?
Jeśli u kobiety ciężarnej wskaźnik BMI przekracza 30 zasadne jest wykonanie w pierwszym trymestrze doustnego testu obciążenia glukozą, a w pewnych okolicznościach włączenie profilaktyki przeciwzakrzepowej (obligatoryjnie przy BMI>35) oraz badania w kierunku preeklampsji. Niezwykle istotna jest regularna kontrola ciśnienia tętniczego przez całą ciążę oraz monitorowanie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu. Należy przy tym pamiętać, że im bardziej otyła pacjentka, tym monitorowanie obrazowe staje się trudniejsze. U pacjentek bardzo otyłych wiele badań usg bywa nieudanych. Jeśli chodzi o częstotliwość wykonywania usg to w różnych krajach stosuje się różne zalecenia. Moim zdaniem w przypadku pacjentek otyłych w pełni uzasadnione jest wykonywanie usg częściej niż przeciętnie. W samym drugim trymestrze z dużym prawdopodobieństwem wykonamy badanie kilkukrotnie, gdyż szansa na uwidocznienie wszystkich potrzebnych nam elementów podczas jednego usg jest niewielka. Na marginesie, często usg wykonane u pacjentki z BMI>35 w 34-36 tc pozwala lepiej ocenić masę urodzeniową niż badanie wykonane później. A zatem, choć nie ma jednoznacznych wytycznych, to co do zasady u pacjentek z BMI >30 rozsądną strategią wydają się seryjne (co 3-4 tyg) badania usg od 28 tc, co zwiększa szansę na wykrycie ewentualnych wad.
Podsumowując, nadwaga i otyłość to istotne czynniki ryzyka dla prawidłowego rozwoju ciąży. Należy dążyć do sytuacji, w której kobieta otyła przed zajściem w ciążę osiągnie prawidłową masę ciała lub przynajmniej zredukuje ją do BMI poniżej 30. Warto omówić szczegóły takiej interwencji podczas rozmowy prekoncepcyjnej z lekarzem ginekologiem oraz zasięgnąć porady dietetyka. W przeciwnym razie ciąża z dużym prawdopodobieństwem będzie ciążą wysokiego ryzyka.
Artykuł opracowany na podstawie wykładów Szkoły Prenatal Projekt „Otyłość a ciąża” oraz wytycznych PTGiP[1] oraz ACOG[2].
[1] Opieka położnicza nad ciężarną otyłą | ptgin.pl
[2] https://www.acog.org/womens-health/faqs/obesity-and-pregnancy?utm_source=redirect&utm_medium=web&utm_campaign=otn