Badanie cytologiczne jest podstawową, przesiewową metodą diagnozowania nowotworów szyjki macicy i standardowo powinno być wykonywane przez każdą kobietę raz w roku. Stosowana w Polsce klasyfikacja wyników wymazów cytologicznych nie zawsze jest czytelna i zrozumiała dla pacjentek, co powoduje, że po otrzymaniu wyniku cytologii często odczuwają one zaniepokojenie, a zdarza się nawet, że w panice odczytują wynik jako diagnozę nowotworu. Tymczasem nieprawidłowy wynik cytologii nie powinien być traktowany jako rozpoznanie zmian nowotworowych szyjki macicy, lecz jest wskazaniem do wykonania kolejnych badań diagnostycznych, w tym kolposkopii.
Rak szyjki macicy jest zwykle skutkiem długotrwałego zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego HPV. Najczęściej pojawia się on incydentalnie u młodych kobiet między 15. a 28. rokiem życia po rozpoczęciu współżycia i samoistnie znika bez konieczności interwencji medycznej. Jeśli jednak zakażenie wirusem HPV się utrzyma, może prowadzić do rozwoju stanów przednowotworowych oraz nowotworów szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, a także powodować kłykciny kończyste czy brodawczakowatość dróg oddechowych. Inwazyjne stadium raka szyjki macicy poprzedza tzw. śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), wcześniej zwana dysplazją.
Cytologia – podstawowy krok w diagnostyce raka szyjki macicy
Podstawową, przesiewową metodą diagnozowania nowotworów szyjki macicy jest badanie cytologiczne. Polega ono na pobraniu komórek z tarczy i kanału szyjki macicy przy pomocy szczoteczki na szkiełko podstawowe. Coraz częściej wykonuje się tzw. cienkowarstwową cytologię na podłożu płynnym (LBC - ang. liquid based cytology), która w porównaniu do cytologii tradycyjnej jest metodą bardziej czułą, a tym samym dokładniejszą. Podłoże płynne minimalizuje ryzyko uszkodzenia komórek oraz pozwala na wyeliminowanie z pobranego materiału niepożądanych elementów takich jak śluz, czerwone i białe krwinki czy bakterie, które utrudniają dalszą ocenę mikroskopową.
Zalecaną aktualnie w Polsce klasyfikacją wyników wymazów cytologicznych jest opisowy system Bethesda (TBS), choć wciąż jeszcze spotyka się ocenę rozmazów w pięciostopniowej skali Papanicolau (PAP), czyli według tzw. grup od I do V. Coraz powszechniej uznaje się jednak, że sama skala Papanicolau nie dostarcza lekarzowi wystarczająco precyzyjnych informacji istotnych dla dalszego postępowania diagnostycznego.
Według klasyfikacji Papanicolau rozróżniamy pięć grup wyników badań cytologicznych:
W 1980 roku International Society of Gynecological Pathologists (ISGYP) zamieniło termin *dysplazja na określenie „szyjkowa neoplazja śródnabłonkowa” (CIN – ang. cervical intraepithelial neoplasia). Następnie CIN, w zależności od stopnia nasilenia zmian, został podzielony na trzy stopnie: CIN1, CIN2 i CIN3. Uznano, że zmiany przedinwazyjne w nabłonku są ciągłą serią zdarzeń przechodzących jedne w drugie. Proces progresji zmian od CIN1 do CIN3 trwa kilka lat Zwrócono jednak uwagę, że CIN1 nie jest w pełni zmianą przednowotworową, gdyż może ulec regresji, nawet w przypadkach nieleczonych. W związku z tym uznano, że klasyfikacja Papanicolau, która powstała w początkach rozwoju cytologii klinicznej i w grupie III zawiera wszystkie typy dysplazji (CIN1, CIN 2, CIN3 według ISGYP) jest niewystarczająca. W 1988 roku opracowano i wdrożono do diagnostyki raport cytologiczny według systemu Bethesda (TBS). W systemie tym najistotniejsze są: ocena jakości rozmazu, jego ogólna charakterystyka, opis zmian oraz dodatkowe wyjaśnienia. Klasyfikacja TBS uległa modyfikacjom w 1991 i 2001 roku.
Aktualnie prawidłowy wynik cytologiczny według systemu Bethesda 2001 określony jest jako brak podejrzenia zmian CIN oraz nowotworu (ang. NILM – No Intraepithelial Lesion or Malignancy). Wg klasyfikacji Papanikolau są to I i II grupy cytologii. Z kolei III grupa wg Papanicolau w klasyfikacji Bethesda została podzielona na:
Obecnie nawet jeśli wynik cytologii klasyfikowany jest według systemu Papanicolau, III grupa najczęściej jest uzupełniona klasyfikacją Bethesda (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC). Są to wyniki nieprawidłowe, wymagające dalszej diagnostyki, leczenia lub obserwacji.
Nieprawidłowa cytologia to początek diagnostyki
Nieprawidłowy wynik cytologii nie musi oznaczać najgorszego, bowiem rak szyjki macicy rozwija się zazwyczaj kilka lat zanim osiągnie stadium zagrażające życiu. Im szybciej jednak zostaną podjęte kroki w walce z tą chorobą, tym większe szanse na wygraną. Jeśli zatem wynik cytologii jest nieprawidłowy (grupa III i wyżej wg Papanicolau lub ASC, LSIL, HSIL lub AGC wg Bethesda), należy postępować według zaleceń lekarza i wykonać kolejne badania.
Przy cytologii ASC-US wskazane jest powtórzenie badania cytologicznego za sześć miesięcy lub wykonanie testu na obecność DNA HPV (HR) lub testu CINtec® PLUS p16/Ki-67, który jest testem immunocytochemicznym, pozwalającym na ocenę komórek już w bardzo wczesnej fazie zmian nowotworowych. W razie kolejnego nieprawidłowego wyniku cytologii, dodatniego testu DNA HPV (HR) lub CINtec® PLUS p16/Ki-67, wskazane jest badanie kolposkopowe. Badanie to można wykonać równie dobrze bezpośrednio po pierwszym, nieprawidłowym wyniku ASC-US.
Po otrzymaniu wyniku z rozpoznaniem LSIL wykonujemy kolejną cytologię za sześć miesięcy lub badania kolposkopowe bądź test DNA HPV (HR).
Po otrzymaniu wyniku ASC-H lub HSIL zaleca się wykonanie badania kolposkopowego z biopsją zmian podejrzanych o CIN oraz pobranie materiału z kanału szyjki.
W przypadku wyniku stwierdzającego AGC (atypowe komórki gruczołowe pochodzące z kanału szyjki lub jamy macicy) powinno się zastosować pełen panel badań diagnostycznych, w skład których wchodzą:
Analiza dostępnego piśmiennictwa dotyczącego opisywanego tematu wskazuje, że zgodności wyników histologicznych z poprzedzającymi je wynikami badań cytologicznych waha się w przedziale od 60 do 89%. Pozostała część są to zarówno wyniki fałszywie nieprawidłowe, jak i fałszywie prawidłowe. Może zdarzyć się tak, że szyjka macicy jest zdrowa, a cytologia wyszła nieprawidłowo. Eliminacji niepewności służą wyżej wymienione badania diagnostyczne.
Dlaczego warto wykonać kolposkopię?
Kolposkopia jest prostą i nieinwazyjną metodą znacznie zwiększającą wykrywalność zmian przednowotworowych, wczesnych postaci raka szyjki macicy oraz infekcji HPV (wirus brodawczaka ludzkiego), zmian w pochwie oraz sromie. Jest to badanie bezbolesne i trwa od kilku do kilkunastu minut. Wynik otrzymuje się natychmiast. Kolposkopię wykonuje się za pomocą kolposkopu, czyli zaawansowanego optycznie mikroskopu umożliwiającego nawet pięćdziesięciokrotne powiększenie obrazu.
Wskazaniami do wykonania kolposkopii są:
Na kilka dni przed badaniem nie powinno się współżyć, wykonywać irygacji pochwy ani stosować leków dopochwowych. Badania nie przeprowadza się w trakcie miesiączki. Przed kolposkopią należy poinformować lekarza o uczuleniu na jod, gdyż w badaniu wykorzystuje się odczynnik z jodem.
Kolposkopia jest badaniem bezpiecznym, może być wykonywana u kobiet w ciąży, niezależnie od wieku i może być wielokrotnie powtarzana.