O hipotrofii mówimy, kiedy płód jest mniejszy niż powinien być na danym etapie ciąży. Do jej najpoważniejszych skutków zaliczamy zgon wewnątrzmaciczny, wcześniactwo i jego pochodne oraz powikłania neurologiczne. Nie ma leków na hipotrofię, ale można zapobiegać jej skutkom przez odpowiednie postępowanie w trakcie ciąży.
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników opublikowało niedawno rekomendacje w zakresie diagnostyki i postępowania w ciążach powikłanych ograniczeniem wzrastania płodu (hipotrofii), których mam przyjemność być współautorem. Opracowane przez nas zasady precyzują sposób postępowania lekarzy położników mający na celu jak najszybsze zdiagnozowanie czy nienarodzone dziecko nie jest mniejsze w porównaniu do normy dla danego wieku ciąży oraz nakreślenie odpowiedniego postępowania lekarzy w przypadku zwiększonego ryzyka hipotrofii.
Hipotrofia – czy mnie to dotyczy?
Każda pacjentka - bez wyjątku - na początku ciąży powinna mieć ocenione ryzyko wystąpienia hipotrofii płodu, ponieważ hipotrofia jest poważnym powikłaniem i oznacza konieczność zastosowania specjalnego trybu prowadzenia ciąży. Im wcześniej oszacujemy ryzyko zaburzeń wzrostu, tym większe szanse na uniknięcie poważnych komplikacji. Najbardziej precyzyjną metodą diagnostyki zaburzeń wzrastania płodu jest USG pierwszego trymestru wraz z testem złożonym poszerzonym o ocenę markera z krwi PLGF. Podstawowym kryterium oceny i rozpoznania zaburzeń wzrastania płodu jest prawidłowe określenie czasu trwania ciąży na podstawie pomiaru długości ciemieniowo-siedzeniowej podczas badania usg pomiędzy 8. a 14. tygodniem ciąży. Ryzyko zaburzeń wzrastania płodu szacujemy także na podstawie wywiadu, analizy różnych czynników ryzyka oraz wykonując badania krwi.
Wyróżnia się dwa podstawowe typy hipotrofii:
lub kombinacji parametrów:
Wczesna hipotrofia jest przede wszystkim wyzwaniem w zakresie zaplanowania odpowiedniego postępowania. Ze względu na częste współwystępowanie nadciśnienia ciążowego, kluczowe jest tu zminimalizowanie ryzyka porodu przedwczesnego i zaplanowania opieki w ośrodku specjalistycznym. Na szczęście dzieci w tym okresie mają dużą zdolność adaptacyjną do trudniejszych warunków. Wdrożenie profilaktyki kwasem acetylosalicylowym w oparciu o specjalistyczne badania I trymestru (USG + PLGF) pozwala na wykrycie większości przypadków wczesnej hipotrofii i istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia najcięższych powikłań!
lub wystąpieniem co najmniej dwóch z trzech poniższych kryteriów:
A zatem, z rozpoznaniem późnej hipotrofii mamy do czynienia nie tylko kiedy płód jest bardzo mały (masa, brzuch < 3 centyla), ale również przy współistnieniu szacowanej masy płodu lub obwodu jego brzucha między 3-10 centylem z innymi czynnikami np. nieprawidłowymi przepływami. Dodatkowo gdy płód ma nieprawidłowe przepływy (CPR< 5 centyla, PI-UA > 95 centyla), ale obserwujemy istotne spowolnienie wzrastania (o 2 kwartyle, czyli co najmniej 50 centyli, np. spadek z 75 centyla w 28 tygodniu na 15 w 39 tygodniu ciąży).
Diagnostyka późnej hipotrofii u kobiet w ciąży niskiego ryzyka wymaga wykonania badania usg w III. trymestrze ciąży. Na szczęście w Polsce obecnie zaleca się takie badanie pomiędzy 28. a 32. tygodniem ciąży oraz w terminie porodu. Mimo to wykrywalność późnego późnych zaburzeń wzrastania płodu wciąż jest stosunkowo niska.
Co zwiększa ryzyko hipotrofii?
Czynniki zaburzeń wzrostu płodu można podzielić na:
Do rozpoznania zwiększonego ryzyka hipotrofii upoważnia obecność co najmniej jednego dużego lub trzech małych czynników ryzyka.
Przyczynami hipotrofii mogą być m.in. aberracje chromosomalne, zakażenia, wady wrodzone, zaburzone przepływy w tętnicach macicznych czy zmiany w łożysku. Pragnę zwrócić uwagę na fakt, że najważniejszym zależnym od człowieka czynnikiem ryzyka hipotrofii jest palenie papierosów (również bierne), przy czym rzucenie palenia w momencie rozpoznania ciąży nie jest rozwiązaniem problemu. Decyzję o rzuceniu powinno się podjąć na etapie planowania ciąży, wykluczając jednocześnie obcowanie w jednym pomieszczeniu z palaczami.
Nie ma leków na hipotrofię, ale można zapobiegać jej skutkom
Postępowanie w przypadku zdiagnozowania zaburzeń wzrastania płodu jest zagadnieniem skomplikowanym ze względu na jego wieloprzyczynowość i brak jednej skutecznej metody terapeutycznej. Wszystko zależy od stopnia zdiagnozowanych zaburzeń lub ryzyka ich wystąpienia. Pacjentka może być skierowana do szpitala specjalistycznego czy poddana farmakoterapii (np. sterydami). Konieczne może być zaplanowanie wcześniejszego porodu (w przypadku stwierdzenia późnej hipotrofii dążymy do porodu po skończonym 37. tygodniu ciąży) i/lub porodu operacyjnego. Wysokie ryzyko hipotrofii w powiązaniu z nadciśnieniem tętniczym w I trymestrze ciąży jest wskazaniem do profilaktycznego podawania kwasu acetylosalicylowego (aspiryny). Hipotrofia jest bezwzględnym wskazaniem do intensywnego monitorowania stanu płodu i szczegółowej oceny anatomii oraz masy na podstawie siatek centylowych w kolejnych badaniach ultrasonograficznych.
Prawie 1/3 przypadków wczesnej hipotrofii może współistnieć z aberracjami chromosomowymi lub zespołami genetycznymi, dlatego w przypadku rozpoznania przed 24. tygodniem ciąży, należy wykonać odpowiednie badania genetyczne. W przypadku stwierdzenia wczesnych zaburzeń wzrastana płodu zaleca się także badania diagnostyczne w kierunku cytomegalii, toksoplazmozy, różyczki oraz opryszczki. Diagnostyka inwazyjna, w celu potwierdzenia zakażenia płodu, powinna być rozpatrywana indywidualnie.
Pamiętajmy, że mimo iż nie ma leków na hipotrofię, można jej zapobiegać właściwie oceniając czynniki ryzyka w I trymestrze ciąży, dlatego tak ważne są wszelkie badania profilaktyczne. Więcej informacji znajdą Państwo w artykule: Preeklampsja (gabinetykrasinskiego.pl)
***
Aktualne rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie diagnostyki i postępowanie w ciążach powikłanych ograniczeniem wzrastania płodu można znaleźć na stronie: https://www.ptgin.pl/sites/default/files/page-2020/Rekomendacje%20FGR%20strona%20www_3.pdf?fbclid=IwAR1tenCaoiT0xdhXzhATi2rJ7I1xrUmLgetC-u2UDoLUcw3G2sBSfz1eK-M