O poronieniach nawracających mówimy, kiedy kobieta straci dwie lub więcej ciąże przed ukończeniem 22 tygodnia ciąży [1]. Problem dotyczy nawet 5% par. W wielu przypadkach, mimo wykonania wielu badań mogących wyjaśnić powody poronień nawykowych, nie udaje się znaleźć ich przyczyny. Co jest najczęstszym czynnikiem zwiększającym ryzyko poronień nawracających i jak wygląda postępowanie diagnostyczne?
Temat powracających poronień jest trudny i złożony, zarówno z medycznego, jak i emocjonalnego punktu widzenia par starających się o dziecko. Aż do 75% z nich to nawracające poronienia idiopatyczne, czyli o niejasnej lub nieznanej przyczynie. Stwierdzamy je u kobiet, u których wykluczono genetyczne, anatomiczne, endokrynologiczne, immunologiczne i hematologiczne przyczyny utraty kolejnych ciąż. Postępowanie z takimi pacjentkami stanowi spore wyzwanie ze względu na towarzyszący parze lęk przed kolejnym niepowodzeniem.
Co podnosi ryzyko poronienia?
Wiek a poronienia
Ryzyko poronień samoistnych bezdyskusyjnie rośnie wraz z wiekiem, zarówno kobiety, jak i jej partnera (>40. roku życia). U kobiety jest to związane ze zmniejszającą się liczbą i jakością pozostałych w jajnikach oocytów (komórek jajowych) i wynosi u kobiet 20–24-letnich 11%, u 30–34-letnich 15%, a u 40–44-letnich ponad 50%. Nie bez znaczenia jest również przebieg poprzednich ciąż - ryzyko poronienia zwiększa się po utracie każdej kolejnej ciąży. Po trzecim poronieniu ryzyko straty w czwartej ciąży wynosi aż 40%.
Choroby autoimmunologiczne a poronienia
Kolejną pewną przyczyną poronień nawykowych mogą być choroby autoimmunologiczne, w tym szczególnie zespół antyfosfolipidowy (nieprawidłowe działanie układu odpornościowego, wskutek czego organizm produkuje przeciwciała skierowane przeciwko własnym komórkom i dochodzi do zakrzepicy naczyniowej). Przeciwciała antyfosfolipidowe stwierdza się u 15% pacjentek, u których doszło do poronień nawracających. Nieleczona kobieta z zespołem antyfosfolipidowym i poronieniami nawykowymi w wywiadzie ma jedynie 10% szans na urodzenie żywego dziecka. Badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego należy wykonać u wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami w I trymestrze ciąży oraz u wszystkich kobiet z co najmniej jedną stratą ciąży w II trymestrze. Kobietom z zespołem antyfosfolidowym podaje się małe dawki kwasu acetylosalicylowego w połączeniu z heparyną, co na szczęście zmniejsza o ponad 50% (w porównaniu z podaniem samego ASA) częstość występowania poronień.
Wśród innych chorób autoimmunologicznych uwagę zwraca celiakia, jednak jej związek z poronieniami nawykowymi wciąż nie jest jednoznaczny. Każda pacjentka ze zdiagnozowaną chorobą autoimmunologiczną powinna pozostawać pod opieką lekarza już przed zajściem w ciążę.
Wady macicy a poronienia
U kobiet z rozpoznaniem poronień nawykowych wskazana jest diagnostyka w kierunku wad anatomicznych narządu rodnego. Wady w budowie macicy stwierdza się u 1,8-37,6% kobiet z grupy roniących nawykowo[1] i jest to przede wszystkim wada wrodzona w postaci macicy przegrodzonej. Operacyjne usunięcie przegrody zwiększa szanse na urodzenie żywego dziecka w kolejnej ciąży. W przypadku podejrzenia wad rozwojowych macicy wskazane jest wykonanie badań diagnostycznych - USG 3D, histeroskopii, a w niektórych przypadkach histerosalpingografii czy laparoskopii.
Wady genetyczne a poronienia
Ustalenie kariotypu zarodka/płodu pomaga ustalić rokowania kolejnej ciąży. Badanie cytogenetyczne poronionych szczątków powinno się wykonać w trakcie 3. lub kolejnego poronienia. Stwierdzenie w nich niezrównoważonej anomalii chromosomowej jest wskazaniem do wykonania badania kariotypu z krwi obwodowej u obojga rodziców.
Nieprawidłowy kariotyp jednego lub obydwojga rodziców może być przyczyną poronienia, ale nie jest to regułą. Często rodzice nie wiedzą o tym, że ich geny są wadliwe (o translokacji zrównoważonej mówimy, kiedy materiał chromosomowy nie został ani utracony ani dodany i nie występują widoczne choroby). W jednym z badań obejmujących ponad 20 000 par z nawracającymi poronieniami częstość występowania translokacji zrównoważonej określono na 1,9%, zaś niezrównoważoną translokację (czyli taką, gdzie występuje dodatkowy fragment jednego chromosomu i/lub go brakuje) stwierdzono jedynie u 4 płodów. Szansa urodzenia zdrowego dziecka jest więc duża i sięga 80–85%.
Bakterie i wirusy a poronienia
U kobiet tracących ciążę częściej stwierdza się w drogach rodnych obecność takich patogenów, jak Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, chlamydia, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii oraz wirus cytomegalii i opryszczki, ale w badaniach nie udowodniono związku poronień nawykowych z infekcjami pochwy i kanału szyjki macicy. Podobnie jest w przypadku bakteryjnej waginozy - choć chorobę tę wymienia się niekiedy wśród czynników ryzyka poronienia w II trymestrze i porodu przedwczesnego, to nie ma danych wskazujących na skuteczność antybiotykoterapii u kobiet, u których w poprzednich ciążach doszło do poronienia w II trymestrze ciąży. Powodem poronień nawykowych może być natomiast przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy. W mojej praktyce zalecam ocenę flory bakteryjnej pochwy i badanie w kierunku infekcji chlamydią oraz ewentualne leczenie chlamydii i bakteryjnej waginozy.
Zaburzenia krzepliwości krwi a poronienia
Chociaż trombofilię wrodzoną wymienia się jako możliwą przyczynę poronień nawracających oraz powikłań w późnej ciąży, będących prawdopodobnie następstwem zakrzepicy w krążeniu maciczno-łożyskowym, to siła ich związku nie jest duża. Nie ma również dowodów na to, że leczenie przeciwzakrzepowe poprawia wyniki położnicze. Dlatego na podstawie obecnego stanu wiedzy nie ma wskazań do rutynowego przeprowadzania u kobiet badań w tym kierunku. Postępowanie takie może być uzasadnione u kobiet, u których w przeszłości doszło do epizodu zakrzepowego (np. w okresie okołooperacyjnym) lub mających krewnych pierwszego stopnia ze stwierdzoną (lub podejrzewaną) wrodzoną trombofilią. Leczenie heparyną drobnocząsteczkową kobiet z potwierdzoną wrodzoną trombofilią i utratami ciąż poprawia rokowania położnicze.
Zaburzenia hormonalne a poronienia
Zaburzenia hormonalne, takie jak cukrzyca, choroby tarczycy czy zespół policystycznych jajników (PCOS), szczególnie w przypadku niewłaściwego ich leczenia, mogą, choć nie muszą zwiększać ryzyko poronień nawykowych. Podobnie jest z otyłością i zespołem metabolicznym
Metody ograniczania ryzyka poronień nawykowych
Wydaje się, że u kobiet z niewyjaśnioną przyczyną poronień stosowanie terapii empirycznej nie ma uzasadnienia, jednak doświadczenia pokazują, że odpowiedna opieka medyczna przyczynia do osiągnięcia sukcesu u 75–80% z nich. Już samo wykonywanie badań, które potencjalnie mogą wyjaśnić przyczynę kolejnych poronień, może poprawić stan psychiczny pacjentki i zmniejszyć lęk. Duże znaczenie ma opieka psychologiczna, która co prawda nie poprawia rokowań dotyczących urodzenia żywego dziecka w kolejnej ciąży, ale z pewnością zmniejsza ryzyko zaburzeń emocjonalnych u kobiet z poronieniami nawracającymi. Nie wykazano skuteczności suplementacji witaminami przed ciążą i w czasie jej trwania.
[1] Definicja International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies (ICMART), 2017
[2] https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_17.pdf.