Preeklampsja, zwana stanem przedrzucawkowym, jest powikłaniem ciąży stwarzającym zagrożenie dla zdrowia i życia dziecka oraz mamy. Choć diagnostykę preeklampsji wykonujemy przede wszystkim w pierwszym trymetrze, to zgodnie z powiedzeniem „lepiej późno niż wcale” warto pamiętać o badaniach umożliwiających predykcję preeklampsji również w drugiej połowie ciąży. Służy temu nowoczesne badanie biochemiczne PREEK.
Preeklampsja (tzw. stan przedrzucawkowy) jest ciężkim i wieloobjawowym powikłaniem ciąży, które może rozwinąć się u kobiety po 20. tygodniu ciąży zagrażając życiu dziecka i matki. W wyniku preeklampsji dochodzi do upośledzenia przepływu krwi w łożysku, co może prowadzić do niedotlenienia i zahamowania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu oraz nadciśnienia u ciężarnej.
Preeklampsja rozwija się w przypadku 2 do 8% ciąż powodując co roku ponad 70 00 zgonów okołoporodowych i około 500 000 poronień na całym świecie[1]. Szacuje się, że w Europie można byłoby zapobiec ponad 90% przypadków śmiertelności okołoporodowej związanych z preeklampsją. Niestety, diagnostyka preeklampsji wciąż stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny matczyno-płodowej, głównie z uwagi na brak jednego czynnika predestynującego do wystąpienia choroby, jej wielopostaciowość, a także brak jednoznacznie określonego standardu postępowania w przypadku podejrzenia choroby (jak chociażby to, czy pacjentka powinna być obserwowana i nadzorowana w warunkach ambulatoryjnych czy szpitalnych). W ostatnich latach prowadzi się wiele badań próbujących wyjaśnić zjawisko preeklampsji, aby możliwie precyzyjnie i powszechnie prognozować ryzyko jego wystąpienia na każdym etapie ciąży.
Preeklampsja bez białkomoczu
Do niedawna definicja preeklampsji, ustanowiona w 2002 roku przez The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), obejmowała dwa główne kryteria diagnostyczne preeklampsji:
oraz/lub towarzyszące temu zaburzenia w funkcjonowaniu niektórych narządów.
Według aktualnie przyjętych standardów The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), białkomocz nie jest już parametrem wymaganym do zdiagnozowania preeklampsji, choć wciąż występuje w ok. 75% przypadków tej choroby.
Objawy preeklampsji
Podstawowym objawem klinicznym preeklampsji pozostaje nadciśnienie tętnicze występujące u kobiet z prawidłowym dotychczas ciśnieniem. Należy jednak pamiętać, że preeklampsja nie jest pojęciem tożsamym z nadciśnieniem tętniczym w ciąży (nadciśnienie w ciąży występuje w 6-10% przypadków ciąż, zaś preeklampsja w 3-5% przypadków[2]). Nadciśnieniu w preeklampsji najczęściej towarzyszą inne objawy, takie jak obrzęk płuc, bóle w nadbrzuszu, zaburzenia funkcji wątroby, małopłytkowość, hipotrofia płodu czy objawy wzrokowe. Najpoważniejszymi powikłaniami preeklampsji mogącymi prowadzić nawet do śmierci są: rzucawka (drgawki lub śpiączka), krwotok mózgowy lub udar, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) oraz zespół HELLP (najcięższa postać preeklampsji objawiająca się m.in. zaburzeniami widzenia, obrzękiem płuc czy upośledzoną funkcją wątroby).
Wczesne rozpoznanie preeklampsji pozwala na wdrożenie leczenia obniżającego ciśnienie oraz podjęcie działań mających na celu bezpieczny poród. Niezwykle ważna jest także profilaktyka w ciążach z podwyższonym ryzykiem rozwoju wczesnej preeklampsji, o czym pisaliśmy już na naszym blogu: Preeklampsja (gabinetykrasinskiego.pl)
Badania w kierunku preeklampsji – nie tylko w pierwszym trymestrze!
W związku z tym, że większość przypadków preeklampsji nie ma objawów przepowiadających lub ciążowych czynników ryzyka, bardzo pomocne w predykcji i diagnostyce tego schorzenia są badania biochemiczne.
I trymestr: Badanie PREEPAP zawierające oznaczenia PAPP-A i PLGF
Z uwagi na powszechność badań prenatalnych między 11 a 13 tc, to właśnie pierwszy trymestr ciąży stał się typowym okresem poszukiwania najlepszych markerów predykcyjnych dla tzw. wczesnej preeklampsji. W tym czasie, poza analizą informacji zebranych w wywiadzie oraz pomiarami ciśnienia tętniczego, pacjentce wykonuje się także tzw. badanie PREEPAP zawierające oznaczenia PAPP-A i PlGF. Jest to badanie biochemiczne polegające na pobraniu krwi od pacjentki i oznaczeniu stężenia w surowicy ciężarnej białka osoczowego PAPP-A oraz łożyskowego czynnika wzrostu PlGF. PlGF jest syntetyzowany przez łożysko, a w ciążach powikłanych preeklampsją jego poziom jest niższy niż w ciążach niepowikłanych i jest to związane z niższym poziomem natlenienia łożyska. Badanie pozwala na podjęcie decyzji o ewentualnym podawaniu pacjentce niskiej dawki kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), co ma udowodniony związek z redukcją rozwoju preeklampsji.
II i III trymestr: Badanie PREEK zawierające oznaczenia SFLT-1 i PlGF.
Nowoczesna diagnostyka biochemiczna pomaga diagnozować preeklampsję również na późniejszych etapach ciąży. Służy temu uwzględnienie w standardzie diagnostycznym proporcji stężeń receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1 S-FLT-1 oraz łożyskowego czynnika wzrostu PlGF. W tym celu w II i III trymestrze ciąży można wykonać tzw. badanie PREEK. Zaburzenia proporcji: sFlt-1 i PlGF prowadzą do uogólnionego skurczu naczyń krwionośnych, co jest najistotniejszą cechą preeklampsji. Ryzyko musi być zawsze oceniane indywidualnie, gdyż sFlt-1/PlGF ratio jest ściśle skorelowane z wiekiem ciąży.
Oznaczenie wyżej wymienionych parametrów pozwala z dużym prawdopodobieństwem (>95%) przewidzieć ryzyko wystąpienia preeklampsji w jej bezobjawowym jeszcze okresie, a tym samym szybko otoczyć ciężarną szczególnym nadzorem, odpowiednio zaplanować monitorowanie ciąży w II i III trymestrze i ograniczyć prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych dla przebiegu ciąży powikłań. Włączenie podawania pacjentce aspiryny na tym etapie nie jest uzasadnione.
Obecnie nie ma leku zarejestrowanego do leczenia preeklampsji przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych. Wyniki badań PREEPAP i PREEK pozwalają włączyć działania profilaktyczne, mogące obniżyć częstość wystąpienia patologii w grupie wysokiego ryzyka. Pełną analizę ryzyka preeklampsji można wykonać u lekarzy posiadających aktualny certyfikat FMF (The Fetal Medicine Foundation), którzy zalecą pacjentce wybór odpowiedniej diagnostyki w zależności od stanu zdrowia jej i dziecka.
[1] Short Term Prediction of Preeclampsia : Maternal-Fetal Medicine (lww.com)
[2] Akademia Wiedzy Synevo Polska i Roche Diagnostics Polska. zapraszają na szkolenie online - PDF Darmowe pobieranie (docplayer.pl)