Dr n. med. Anna Kajdy
Zgodnie z aktualną wiedzą środowiska naukowego, kobiety ciężarne są narażone na takie samo ryzyko zarażenia koronawirusem SARS-CoV-2 jak każdy inny człowiek. Podobne są również objawy i przebieg choroby. Jak dotąd nie potwierdzono żadnego przypadku zainfekowania wirusem potomstwa podczas ciąży. Z dotychczasowych badań wynika również, że wirus ten prawdopodobnie nie przechodzi przez łożysko i do mleka matki, nie był też wykrywany w płynie owodniowym oraz krwi pępowinowej. Są to uspokajające informacje, chociaż wciąż oparte na niewielkiej liczbie dostępnych danych i dotyczą pacjentek zakażonych w drugim lub trzecim trymestrze ciąży.Ze względu na wciąż zbyt małą liczbę danych i badań dotyczących wpływu wirusa SARS-CoV-2 i choroby COVID-19 na przebieg ciąży oraz bezpieczeństwo noworodka, jako lekarze ginekolodzy-położnicy kierujemy się w swojej pracy przede wszystkim zaleceniami właściwych stowarzyszeń i organizacji medycznych, a także własnym rozsądkiem i doświadczeniem. Indywidualnie podchodzimy do każdej ciężarnej pacjentki stawiając na szali ryzyko i korzyści płynące z badań, które zlecamy. Niezależnie od tego, czy pacjentka jest zarażona wirusem czy nie, ma prawo do opieki medycznej podczas ciąży oraz do bezpiecznego i godnego porodu.
Różne zalecenia w różnych krajachNie ma odgórnych światowych wytycznych dotyczących postępowania z pacjentkami w ciąży w związku z pandemią COVID-19. Różne kraje przyjmują różne wytyczne. W Polsce zawieszono odwiedziny w oddziałach ginekologiczno-położniczych, a także obecność osób towarzyszących przy porodach. U pacjentek z potwierdzeniem zakażenia, polscy eksperci zalecają rozważenie porodu metodą operacyjną ze względów epidemiologicznych z wyjątkiem porodu zaawansowanego, przebiegającego dynamicznie lub rokującego zakończenie w krótkim czasie. Tymczasem Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby cięcie cesarskie było wykonywane tylko wtedy, gdy jest to medycznie uzasadnione.
Aktualnie w Polsce zalecany jest następujący schemat postępowania w zakresie opieki położniczej:
• Zgodnie z obowiązującymi standardami położniczej opieki medycznej badane są jedynie pacjentki bezobjawowe z ujemnym wywiadem w kierunku ryzyka kontaktu z COVID-19.
• W przypadku pacjentek z ujemnym wywiadem epidemiologicznym, niegorączkujących, ale z objawami przeziębienia, wskazane jest odroczenie wszelkich badań do momentu ustąpienia objawów.
• Ciężarne z dodatnim wywiadem powinny podlegać 14-dniowej kwarantannie i nie mieć w tym czasie wykonywanych żadnych przesiewowych badań ultrasonograficznych ani laboratoryjnych.
• Ciężarne chorujące na COVID-19 lub z dodatnim testem na SARS-CoV-2 powinny mieć wykonywane badania ultrasonograficzne wyłącznie z uzasadnionych wskazań w ośrodkach wielospecjalistycznych dedykowanych do opieki nad pacjentami z infekcją SARS-CoV-2.
Badania kontrolne i diagnostyczne Aby uniknąć narażania kogokolwiek na niebezpieczeństwo zarażenia koronawirusem, ograniczamy do minimum liczbę stacjonarnych wizyt kontrolnych w trakcie ciąży, zapewniając przy tym pacjentkom inne formy opieki. Zamiast wizyt w gabinecie proponujemy konsultacje telemedyczne za pomocą telefonu, wideokonferencji czy e-maila. W ten sposób możemy czuwać nad prawidłowym przebiegiem ciąży analizując wyniki badań i udzielając pacjentkom bieżącego wsparcia.
Ze względu na to, że wydzielina z pochwy stanowi bardzo groźny materiał infekcyjny, który może w różnej formie przedostać się do płuc badającego, minimalizujemy liczbę badań ginekologicznych i ultrasonograficznych metodą dopochwową. Pacjentkom z negatywnym wywiadem w kierunku ryzyka zakażenia, standardowo wykonujemy ważne badania ultrasonograficzne, czyli: USG I trymestru z oceną ryzyka chorób genetycznych oraz stanu przedrzucawkowego i hipotrofii, USG połówkowe z oceną anatomii płodu, długości szyjki macicy (ocena przezbrzuszna) oraz USG III trymestru z oceną masy płodu i w wybranych przypadkach przepływów naczyniowych. Zlecamy również niezbędne badania laboratoryjne.
Zarówno wizyty w gabinecie, jak i punkcie pobrań, odbywają się z zaostrzonym reżimie higienicznym. Każda pacjentka przychodzi na badanie w maseczce i bez osoby towarzyszącej. Personel medyczny pracuje w maskach, okularach i rękawicach ochronnych starając się zachować możliwie odległy dystans od pacjenta. Skracamy do minimum czas wykonywania badań między innymi przez ograniczenie liczby ocenianych parametrów i dostarczanie opisów badań drogą elektroniczną.
Pobyt w szpitalu i poródZgodnie z zaleceniami konsultanta krajowego w dziedzinie perinatologii oraz konsultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, we wszystkich szpitalach położniczych oraz na oddziałach położniczych obowiązuje zakaz odwiedzin i wejścia na teren szpitala osób towarzyszących pacjentce. Pacjentki są proszone o zgłaszanie się do szpitali z odpowiednim zapasem maseczek ochronnych, które powinny nosić podczas przemieszczania się po oddziale. Maseczek nie trzeba nosić podczas porodu ani przebywając w sali szpitalnej. Zakaz obecności osób trzecich dotyczy również porodów rodzinnych i operacyjnych. Pacjentki mogą komunikować się z najbliższymi za pomocą własnych urządzeń elektronicznych. Po porodzie, dokumenty do rejestracji dziecka w urzędzie są przesyłane drogą elektroniczną.
Badania prenatalneW okresie pandemii procedury z zakresu diagnostyki prenatalnej są prowadzone z zachowaniem wszelkich środków ostrożności oraz użyciem środków ochrony indywidualnej. Pacjentki ze wskazaniami do amniopunkcji lub biopsji kosmówki informujemy o możliwości badania wolnego DNA płodowego, które należy do nieinwazyjnych metod diagnostyki prenatalnej. Badanie polega na pobraniu próbek krwi matki, a następnie wyizolowaniu i ocenie DNA płodu. Badanie nie jest co prawda badaniem diagnostycznym, lecz przesiewowym, co oznacza, że wynik dodatni należy i tak potwierdzić badaniem inwazyjnym (amniopunkcją lub biopsją kosmówki), jednak ze względu na swoją wysoką czułość i swoistość wyniki często uspokajają rodziców, którzy chcą mieć możliwie największą pewność o zdrowiu genetycznym dziecka, a pragną uniknąć badania inwazyjnego.
Karmienie piersiąNadal istnieje zbyt mało badań na temat przedostawania się wirusa do mleka matki. Światowa organizacja zdrowia (WHO) zaleca karmienie naturalne niemowląt przez matki z potwierdzeniem lub podejrzeniem zakażenia zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi karmienia niemowląt oraz stały kontakt matki z dzieckiem, przy zachowaniu środków ostrożności niezbędnych do zapobiegania rozprzestrzeniania się zakażenia. W Polsce natomiast, w przypadku kobiet zakażonych koronawirusem lub będących w trakcie diagnozowania w tym kierunku, zalecana jest izolacja dziecka od matki do chwili zakończenia możliwości transmisji infekcji. Jednocześnie zaleca się, aby umożliwić matce regularne odciąganie mleka, aby utrzymać laktację. W przypadku kobiet obserwowanych w kierunku zakażenia, pokarm powinien podlegać pasteryzacji i zgodnie z obecną wiedzą może być podany dziecku. U kobiet z potwierdzonym zakażeniem pokarm powinien być utylizowany. Po potwierdzeniu ustania ryzyka transmisji zakażenia z matki na dziecko (czyli po dwukrotnym ujemnym wyniku testu u matki zakażonej i pojedynczym teście ujemnym u matki podejrzanej) możliwe jest karmienie naturalne.
Planowanie ciąży i leczenie niepłodnościWciąż dysponujemy zbyt małą liczbą danych mówiących o wpływie zakażenia koronawirusem na rozwój ciąży, szczególnie na jej początkowym etapie. Z tego powodu kobietom planującym zajście w ciąże zalecamy, zgodnie z wytycznymi stowarzyszeń lekarskich i konsultantów krajowych, rozważenie przesunięcia planów rozrodczych do czasu unormowania się sytuacji epidemiologicznej lub pojawienia się badań potwierdzających brak wpływu zakażenia na rozwój dziecka. Pacjentom w trakcie leczenia niepłodności z zastosowaniem technik medycznie wspomaganej prokreacji (ART), jeśli są w grupie ryzyka, zaleca się przerwanie lub odroczenie terapii.
Naszym obowiązkiem i codzienną pracą jest teraz również bieżące, uważne śledzenie najnowszych doniesień naukowych z całego świata i wymiana doświadczeń z lekarzami z innych krajów. Dotychczasowe przypadki zarażonych wirusem ciężarnych nie są wciąż wystarczające do opracowania materiału naukowego, który stanowiłby podstawę dla uniwersalnych protokołów leczenia.
***
• Aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników są publikowane w Aktualnościach na stronie internetowej https://www.ptgin.pl/
