Kobiety w ciąży, które uzyskały nieprawidłowy wynik tzw. testu PAPPA, mogą poszerzyć i uzupełnić diagnostykę prenatalną innym badaniem przesiewowym, jakim jest badanie wolnego DNA płodu, tzw. test NIPT. Choć ocena ryzyka w testach PAPPA i NIPT może dotyczyć tych samych nieprawidłowości, to jedno badanie nie zastąpi drugiego. NIPT można uznać za pośrednie ogniwo pomiędzy testem PAPPA a genetycznymi badaniami diagnostycznymi (np. amniopunkcją).
W przypadku uzyskania nieprawidłowego wyniku przesiewowego badania prenatalnego, tzw. testu PAPPA, istnieje możliwość poszerzenia i uzupełnienia diagnostyki innym badaniem przesiewowym, jakim jest badanie wolnego DNA płodu (tzw. test NIPT). Badanie zalecamy wszystkim kobietom w ciąży, które w teście PAPPA uzyskały wynik pomiędzy 1:100 a 1:1000, czyli ryzyko wystąpienia wad genetycznych u dziecka zostało określone jako „pośrednie”. Przy poziomie 1:100 a 1:300 alternatywnie można rozważyć pominięcie testu NIPT i wykonanie badania diagnostycznego (amniopunkcja) lub też konsultację w poradni genetycznej, która jednak zwykle nawiązuje do badania NIPT.
NIPT, podobnie jak test PAPPA, jest badaniem przesiewowym, a zatem określa ryzyko choroby, a nie diagnozuje jej wystąpienie. Pacjentki pytają często: po co zatem wykonywać obydwa testy? Otóż NIPT nie zastępuje testu PAPPA, a test PAPPA nie zastąpi NIPT. Są to dwa różne badania.
NIPT [non-invasive prenatal testing], czyli badanie wolnego DNA płodowego, zwane również cffDNA [cell free fetal DNA] to przesiewowe badanie prenatalne oparte na analizie DNA płodu obecnego we krwi mamy. NIPT jest obecnie najnowocześniejszą metodą genetycznych, nieinwazyjnych badań przesiewowych, pozwalającą z dużą precyzją sprawdzić, czy u nienarodzonego dziecka istnieje ryzyko różnego rodzaju chorób genetycznych, w tym najpopularniejszej wady jaką jest zespół Downa. Poza podstawowymi mutacjami chromosomowymi, czyli trisomią 21 (zespół Downa), trisomią 18 (zespół Edwardsa) i trisomia 13 (zespół Patau), testy NIPT badają anomalie chromosomów płci (np. zespół Turnera, Jacobsa czy Klinefeltera) oraz zmiany struktury i liczby chromosomów (tzw. mikrodelecje czy triplodię) w różnym zakresie.
Testy NIPT są powszechnie stosowane od ponad dekady w USA. W Polsce od 2022 roku wykonywanie testów NIPT rekomenduje Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, a także Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka. Rekomendacje dotyczą pacjentek, które w teście PAPPA uzyskały wynik świadczącym o ryzyku pośrednim wystąpienia wady genetycznej.
Niestety badania NIPT nie zostały ujęte w Narodowym Programie Badań Prenatalnych i nie można ich wykonać w ramach NFZ.
Z kolei złożony test podwójny czyli tzw. test PAPPA, to prenatalne badanie przesiewowe, składające się z dwóch testów. Pierwszym testem jest badanie biochemiczne z krwi matki, zaś drugim badanie ultrasonograficzne płodu. Badanie z krwi obejmuje badanie poziomu białka PAPP-A (ciążowego białka osoczowego) i wolnej podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (wolne beta hCG). Badanie ultrasonograficzne wykonuje się wg standardów ustalonych przez The Fetal Medicine Foundation (FMF) oceniając m.in. długość ciemieniowo-siedzeniową płodu (CRL), przezierność karkową i częstość rytmu serca. Test PAPP-A ocenia statystyczne ryzyko wystąpienia u płodu aberracji chromosomalnych: 21 pary (zespół Downa), 18 pary (zespół Edwardsa), 13 pary (zespół Patau‘a). Test PAPPA jest obecnie rekomendowany wszystkim kobietom w ciąży, niezależnie od wieku i jest refundowany przez NFZ.
Podwójny test złożony, czyli tzw. test PAPPA, to test korelacyjny, niespecyficzny, co oznacza, że uzyskiwany wynik jest wynikiem stwierdzonym na podstawie obserwacji statystycznych. Obrazowo mówiąc – obserwujemy, że w populacji podwyższony poziom danego białka częściej świadczy o danej wadzie, a więc stwierdzając u danej kobiety podwyższony poziom białka powiemy, że ryzyko danej wady jest w jej przypadku wyższe. Korelując te obserwacje z wynikami badania białka u danej pacjentki, wysnuwamy wniosek. W rezultacie część wyników będzie zafałszowanych, choć wykonanie testu PAPP-A z badaniem ultrasonograficznym przezierności karkowej płodu zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia zespołu Downa do ok. 95%.
Natomiast test NIPT jest wysoce czułym i swoistym badaniem przesiewowym, co oznacza, że jego wynik opiera się na badaniu konkretnej frakcji DNA płodu. Czułość testu NIPT w zakresie trzech podstawowych trisomii, czyli zespołu Downa, zespołu Edwardsa oraz zespołu Patau określa się na >99%.
Dlaczego zatem NIPT nie jest badaniem diagnostycznym? NIPT nie jest badaniem diagnostycznym, gdyż tak naprawdę bada DNA łożyska, a nie dziecka. Wynik jednego i drugiego nie musi być tożsamy, gdyż istnieją pewne mechanizmy biologiczne, które sprawiają, że w łożysku mamy może znaleźć się inny genotyp komórek niż u rozwijającego się płodu (tzw. mozaicyzm). Dlatego też, mimo wysokiej czułości, wyników testów NIPT nie można uznać za 100-procentowo pewne, a tym samym uznać ich za badanie diagnostyczne wad płodu. Zmiany genetyczne obecne w łożysku, a nieobecne u dziecka mogą dawać tzw. wyniki fałszywie pozytywne, czyli nieprawidłowy wynik testu w sytuacji kiedy dziecko jest zupełnie zdrowe.
Test NIPT nie zastąpi testu PAPPA, a test PAPPA nie zastąpi testu NIPT. Test PAPPA uwzględniający badanie usg dostarcza nam wiele ważnych informacji, których test NIPT nie dostarczy, m.in. na temat ryzyka powikłań położniczych, w tym stanu przedrzucawkowego, zahamowania wewnątrzmacicznego tempa wzrostu (tzw. hipotrofia płodu) czy porodu przedwczesnego. Poza tym, badanie ultrasonograficzne, będące elementem testu PAPPA, pozwala ocenić bieżącą sytuację rozwoju ciąży, dobrostan płodu i budowę jego narządów. A zatem to z testu PAPPA, a nie z testu NIPT, dowiemy się o ewentualnych wadach serca czy innych narządów płodu.
Jak wspomniałam, tzw. test PAPPA jest testem złożonym z dwóch badań: badania biochemicznego z krwi mamy oraz badania ultrasonograficznego płodu. Badanie z krwi zalecamy wykonać pomiędzy początkiem 9. tygodnia ciąży a końcem 13. tygodnia ciąży. Badanie ultrasonograficzne płodu należy wykonać pomiędzy 11.0 a 13.6 tyg. ciąży (preferowany jest skończony 12. tydzień ciąży). W praktyce najczęściej krew matki pobierana jest w dniu wykonywania prenatalnego badania ultrasonograficznego, choć część pacjentek decyduje się na pobranie próbki kilka dni przed badaniem USG, aby wynik był gotowy w dniu badania ultrasonograficznego.
Większość testów NIPT można wykonywać już od 9/10 tc, choć optymalnym momentem jest >12 tc. Jeśli pacjentka wykonała badanie NIPT przed testem PAPPA, nie należy odstępować od wykonywania testu PAPPA, również w części biochemicznej (badanie krwi), gdyż jego wynik wykorzystywany jest do oceny ryzyka preeklampsji (więcej na ten temat piszemy tutaj ), a także może być wskazaniem do konsultacji w poradni genetycznej.
Podsumowując, badanie wolnego płodowego DNA, czyli tzw. test NIPT nie zastępuje testu złożonego PAPPA i należy je rozpatrywać w kategoriach pogłębienia i rozszerzenia diagnostyki prenatalnej I trymestru ciąży.
Treść artykułu była konsultowana z dr. n. med. Pawłem Własienko, specjalistą genetyki klinicznej.